200个产品！3+N带量联动深度解析：或影响未来集采格局
总的来说，随着天津3+N的带量联动项目展开，是集采政策走向成熟化的又一重要里程碑，对于在整个药品流通链条各环节的企业和个人来说，拥抱集采，顺应趋势，才能在当下活得更好。
京津冀“3+N”联盟带量联动采购产品全部官宣，3批200个，跟进省份众多。
近日，由天津市医药采购中心发布的“关于开展京津冀“3+N”联盟部分药品带量联动采购有关工作的通知”引起了行业的充分关注。由于其涉及品种众多（具体到通用名剂型进行招采，三批目录200个产品），同时其涉及市场巨大（11个省份已发布报量通知，还有若干省份基本确认参与），影响可能不低于此前对广东联盟。
同时，由于其“带量联动”的形式和极为紧凑的时间安排，也给这一个项目带来了更多的话题。
“带量联动”显然已不是行业里的新鲜事。2020年12月，京津冀三地医保单位联合发布的《京津冀药品联合带量采购工作意见》中提出了“带量联动，双向选择”的概念。
当时的原则跟眼下天津的方案基本是一致的——依据采购主体用药需求，参照市场总体价格水平，综合质量等因素，联动全国带量采购价格，并通过购销双方互相选择等方式，确定中选药品，实行带量采购。
但是实际上，由于2021年和2022年正是地方带量采购百花齐放的时候，各省都在积极探索地方带量采购的各种模式，直到2022年7月底，北京启动的《中成药带量联动》项目才真正的让带量联动的项目形式重回大众视野。
而随着2023年3月国家医保局在《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》中明确表态：“鼓励对已有省份集采、价格竞争充分的品种开展带量价格联动之后，云南、甘肃、河南等省份也在今年纷纷展开了带量联动的工作。
不同于本次天津3+n联盟的庞大规模，之前的带量联动基本是单省实施，标底和落地政策清楚，同时涉及品种面相对较少且时间相对宽裕（存在对特殊产品带量联动一品一策的申诉时间），所以给行业带来的整体冲击是相比来说较低的。
天津其实早在2022年11月就发布了《“3+N”联盟药品和医用耗材带量联动采购和使用工作方案》，但在当时并未引起整个行业的充分关注，直到三批目录下发，真正参与投标的企业才发现事情似乎没这么简单。
“3+N”联盟赶上了特殊的时间点：刚好赶在第九批国采报量的时间段，多让医疗机构报一些品种也不为过；刚好赶在国家鼓励带量联动的时间窗口，很多省都想体会下带量联动的政策红利（不同于直接参加省际联盟后有各种各样的标书限制，带量联动给各个省份的就是干干净净的中选结果）；刚好又处于带量采购质量年的尾巴里，大多数省份已经完善了本省带量采购精细化管理的大致方法，完成了接纳更多的带量采购产品的技术储备。
究其原因，医院处于报量窗口期，国家有要求，各省有意愿也有能力吸收更多的带量采购产品，那么带量联动就变成大势所趋。
带量联动实质上也是一次带量采购的项目，存在着企业报名、医院报量、企业报价、确认中选等必要的带量采购项目环节。天津本次目前已出的两个批次带量联动的项目安排如下表所示：
相较于常规带量采购的流程和时间节点安排，作者觉得天津的本次时间安排较为紧促，并衍生出了如下两个需要企业格外关注的问题：
其一，报量截止时间与企业的报价时间相距过近，再考虑到部分省份考虑是不是加入时需要的调研和决策时间，尤其是第一批即将报价的品种，很可能在报价前无法完全拿到明确参与的省份情况和约定采购量。对企业来说，应做好充足的提前测算准备。
其二，三批目录按照每周一次的频率分别进行报量，但实际上到了每个联盟省份，很难做到天津这样每周一次报量的管理效率。虽说眼下正好处于国采报量的窗口期内，但如此高频率的分别报量，医疗机构的操作压力和基层医疗保障单位的监管压力是相比来说较高的。换而言之，对于部分销售数量较少的产品，企业应做好在部分医院甚至是省份计划加入，但最终没有实质报量的提前准备。
基于企业投标实操分析的视角来看，该项目目前已确定进入到了最为紧张的标中阶段，但不同于企业碰到的其他项目，企业在眼下的时间节点并不清楚具体的标底数据甚至是联盟省份。
参照本次项目标书的指引：“申报企业结合采购主体的采购需求量，确定供应清单并填报实际供应价格。”即在报价时是能够正常的看到最终的采购需求量的，但届时能否看到具体到医疗机构的采购需求量这一细节，标书中并未提及，这也是企业疑问较多的环节。
如果企业想准入的省份或者是医院没有报量，报量的又全是自身无法覆盖的区域，在某一个环节原则上是可以放弃的，但如果看不到这一些数据，那么企业就只能硬着头皮往下走。
同厂报价全面差比、有中选记录的品种报价不超过自身中选价、无中选记录的品种报价不能低于外省最高中选价（同品种横向取其低）、中选价差过大的组织企业谈判。
天津本次报量具体到厂牌和规格，本厂牌中选则量给到自身厂牌，本厂牌落选则量成为待分配量，由医疗机构自主分配给其余中选品种。
在笔者看来，这是一套很实用的降价规则，一方面，外省存在带量采购中选结果的药品再招起来相对容易，原中选产品联动价格的压力比较小；另一方面，原未中选品种或标后获批的品种也可以趁此机会抢占市场，有进一步压低价格的可行性。
1.差比价规则在天津应用素来严苛，差比规则下的带量联动会造成新的价格风险。
首先，本次带量联动明确要求了“同企业同品种名称药品价格需符合差比价规则”。但经历年初天津价格联动的同仁们可能还依稀记得，天津差比的规则是相对严苛于外省的，诸如“非代表品规格超过8倍”等在差比规则中设定为单列的情况，是否会像上次天津价格联动一样，被纳入差比范围，可能有待于企业进一步进行求证。
其次，很多省份的带量采购是具体到规格的，参照天津本次联动的规则，“同品种名称申报企业仅须选择任一规格包装申报实际供应价格”。原中选品种存在多省中选规格不一致，或本品仅有一个规格的中选记录而竞品存在别的规格中选记录的情况下，如果某产品仅想中选其若干规格中的一个，那么它也只能先按照差比规则申报所有的规格的实际供应价格。这也值得各企业在报价前仔细斟酌，并在确认供应清单时严谨对待。
这个问题也是所有带量联动项目都面临过的。过去两年正是地方带量采购百花齐放的时代，各地都在积极探索地方带量采购的各种模式。那么随之而诞生的就是各种各样的带量采购中选身份，如江西大联盟的最低价中选与最高分中选，福建带量的50%约定量中选与100%约定量中选等等，甚至也包括了广东的中选与备选。
问题在于，在带量联动之后，这些之前并不相同的中选身份在带量联动之后身份开始趋于相同，带量联动本质上并不会对其低价产生的过程及量价关系产生过多的关注，但是对那些原本就占据市场占有率高位的企业而言，其带量采购的价格一定是在诸多的无奈与取舍下所决策出的。那么在面临带量联动后多家中选的局面下，这一些企业就未必会愿意再次拿出当时壮士断腕决心下所产生的低价。
本次联动方案中明确“对实际供应价格明显高于同品种名称其他申报产品的，由“京津冀采购中心”组织谈判组参照同品种名称申报价格与申报企业谈判”。但具体“明显高于”的概念是高于多少，是和其他同品种中选的最低价比还是最高价比，文件也并未进行明确。
由于本次带量联动中的很多产品与广东联盟重叠，而广东联盟的方案中原市场占有率较高的药品，降幅超过10%就可以获得拟备选资格，中选价格与备选价格之间的价差相比来说较高，所以一旦展开谈判工作，有可能产生“专家谈判”局面的潜在产品数量可能十分巨大。
值得一提的是，三批带量联动的专家谈判时间均只有1天。尤其对于第二批98个大产品而言，1天完成谈判需要的工作量是非常巨大的。
在既往的参照同组产品价格的纠偏谈判中，最常用的手法有二：一是组内对比，设立一条倍数红线，不符合规定标准的药品被拎出来，设立红线价而后调平；二是不同组之间对比，找出价差倍数的某一分位数（中位数、20分位、30分位都可能会），高于分位数的强制调平至某一价差倍数。
就笔者个人对标书设计的理解来看，第二种方案从逻辑上可能更符合本次联动的设计思路，但不知道此项目最终会给出怎样的谈判方案，我们拭目以待。
此外在落地政策上，标书明确了“联盟地区医疗保障部门负责制定并落实属地中选结果执行及配套政策等。”
而结合近段时间各省发布的带量采购精细化管理、全流程管理等相关文件，以及国家局发布的《关于逐步加强医药集中带量采购执行工作的通知》征求意见函，作者觉得当下省际联盟在各省落地政策上的严谨性和可操作性，已早非前两年可比，各企业也不需要将过多的精力放到联盟政策的执行落地上（趋同是趋势）。
于此同时，由于该项目涉及了大量原广东联盟集采时的竞争不充分产品和独家产品，这一些产品本身不属于国家鼓励带量联动的范畴（竞争不充分），本身参与集采的企业意愿也并不强烈，流标的几率也会相比来说较高；但集采是否应限制流标品种一直是一件有争议的事情。
在笔者看来，集采应当是市场调节的手段，而非市场打压的抓手，流标本质上说明这次集采对于该品种构不成合适的量价关系，在查证不涉及围标、窜标等违背法律规定的行为的基础上，适度的允许部分产品，尤其是竞争不充分的产品流标，应当是地方集采规则需要认线
大规模带量联动或影响集采未来格局作者觉得，本次带量联动对于集采未来格局的影响可能是历史性的。
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